中国康复医学杂志

中国康复医学杂志2024年第2期

• 基于德尔菲法构建各级康复机构功能定位及康复诊疗业务流程标准

  戎 荣,谷雨璇,董曼玉,李 文,杨 玲,周亚芳,郭 鸣,魏 全,江钟立,

  目的：构建各级康复机构功能定位和诊疗流程标准，为开展中国康复医疗机构分级诊疗提供理论基础。方法：2020年9月—2021年3月基于文献回顾，结合半结构式访谈结果，通过德尔菲专家咨询法构建康复机构功能定位和诊疗流程标准。结果：两轮专家咨询的有效问卷回收率分别为71.79%（28/39）和100%（28/28）。两轮专家权威系数分别为0.80和0.84。第1轮各项指标重要性评分为4.28（3.25—4.68），变异系数为0.10—0.27，肯德尔协调系数（Kendall’s W）为0.201（P<0.001）。第2轮重要性评分为4.38（3.79—4.96）；变异系数为0.04—0.18，Kendall’s W值为0.262（P<0.001）。最终制定涵盖各级医疗机构功能定位，转诊标准和分级诊疗流程3部分40条目的康复机构功能定位和诊疗流程标准专家共识。结论：本研究通过德尔菲专家咨询法初步构建了康复机构功能定位和康复诊疗流程标准，以期促进中国康复分级诊疗工作的开展。

• 电针结合经颅交流电刺激对脑缺血大鼠神经炎症和凋亡相关基因表达的影响

  李明哲,张英杰,单春雷,

  目的：观察电针（electroacupuncture， EA）结合经颅交流电刺激（transcranial alternating current stimulation， tACS）对大脑中动脉闭塞（middle cerebral artery occlusion， MCAO）模型大鼠神经功能、脑血流、炎症-细胞凋亡基因表达的影响，探讨脑缺血再灌注后脑功能康复的神经调控机制。方法：将40只SD大鼠随机分为假手术组（S组）、模型组（M组）、电针组（EA组）、经颅交流电刺激组（T组）及电针结合经颅交流电组（EA+T组），每组8只。缺血再灌注后2h，EA组选取双侧曲池、足三里进行电针干预；T组选取右侧M1区（motor cortex M1，运动皮质M1区）进行tACS干预；EA+T组选取电针结合tACS干预；S组与M组均进行气麻30min/次，连续7天。记录大鼠造模前（B）—造模后7天（D7）的神经缺损评分；B—D7右侧大脑中动脉供血区的血流值，记录血流量；D7时取脑RT-PCR方法检测缺血侧的炎症-细胞凋亡基因的表达。结果：神经缺损评分（neurological deficit scores， NDS）：2h、D1时，M组、EA组、T组、EA+T组与S组相比显著增加（P<0.05）；D3、D5、D7时，S组与其他各组相比显著降低、M组与其他各组相比显著增加（P<0.05）。EA组、T组、EA+T组各时间均有显著性差异（P<0.05）；M组2h、D1、D3、D5、D7与B相比显著上升；D1、D3、D5、D7与2h相比显著下降（P<0.05）。血流量：EA+T组与S组均在2h时下降、D1时上升、D3时下降；EA组则从D3时上升；而M组在D1、D3、D5时与其他各相比均显著下降（P<0.05）。RT-PCR：运动皮质ΔCt法分析（参照基因）：EA+T组的天冬氨酸蛋白水解酶12（cysteinyl aspartate specific proteinase12， Caspase 12）表达显著低于T组（P<0.05）；EA组、EA+T组的细胞因子白介素-1β（interleukin-1β， IL-1β）、核苷酸结合寡聚化结构域样受体1（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor pyrin domain containing 1， NLRP1a）均显著低于S组（P<0.05）。缺血区2-ΔΔCt分析：M组的内质网应激相关蛋白激活转录因子4（activating transcription factor 4， ATF4）表达显著高于其他各组（P<0.05）；M组的B淋巴细胞瘤-2基因（B-cell lymphoma， l-2）显著高于S组、EA组、EA+T组（P<0.01）；M组的Bcl-2相关X蛋白（Bcl-2 associated X potein，Bax）、Caspase 12、细胞癌基因fos（cellular oncogene fos， fos）均显著高于S组（P<0.05）。结论：电针结合tACS对缺血性脑卒中的干预可能通过调控ATF4、Bcl-2、Bax、Caspase 12、C-fos的表达发挥调节作用，联合应用在减轻炎症反应、抑制细胞凋亡方面，可能优于单独电针或tACS干预，可为缺血性脑卒中的治疗提供新的策略。

• 运动预处理对脑缺血再灌注大鼠脑缺血区VEGF/VEGFR2/Dock6信号通路的影响

  孙晓莹,周 璐,唐丽亚,刘锦灿,蒋心如,瞿启睿,艾 坤,

  目的：从VEGF/VEGFR2/Dock6信号途径探索运动预处理对脑缺血再灌注损伤大鼠缺血侧脑组织血管新生的影响。方法：采用随机数字表法将SD雄性大鼠分为假手术组、模型组和运动预处理组，每组18只。造模前，假手术组与模型组不给予任何处理，运动预处理组大鼠给予适应性跑步训练3d，电动跑台坡度为0°，速度10m/min，每天1次，每次20min。适应性训练结束后，运动预处理组给予为期3周的正式跑步训练，每周连续训练6d，休息1d，电动跑台坡度为0°，速度15m/min，30min/d。模型组和运动预处理组采用Koizumi栓线法加以改良制备大鼠大脑中动脉栓塞（MCAO）模型，假手术组仅切开皮肤，不插栓线。采用Zea-Longa评分和改良神经严重程度评分（mNSS）法进行神经功能缺损评估；TTC染色法检测脑梗死体积百分比，HE染色观察缺血侧大脑皮质组织形态学改变；免疫组化法观察缺血侧大脑皮质CD31表达水平；蛋白质免疫印迹测定VEGFA、VEGFR2、Dock6蛋白表达水平。结果：①Zea-Longa评分：再灌注麻醉清醒后，与假手术组相比，其余2组大鼠Zea-Longa评分均增高（P<0.01），且2组间Zea-Longa评分无显著性意义；再灌注72h后，与假手术组相比，模型组大鼠Zea-Longa评分显著增高（P<0.01）；与模型组相比，运动预处理组大鼠Zea-Longa评分显著降低（P<0.05）。②mNSS评分：再灌注72h后，与假手术组相比，模型组大鼠mNSS评分显著增高（P<0.01）；与模型组相比，运动预处理组大鼠mNSS评分显著降低。③TTC染色：与假手术相比，模型组脑梗死体积百分比增大（P<0.01）；与模型组相比，运动预处理组脑梗死体积百分比相对减小（P<0.05）。④HE染色：与假手术组相比，模型组大鼠缺血侧大脑皮质出现显著病理学改变；与模型组相比，运动预处理组大鼠缺血侧大脑皮质病理学改变减轻。⑤CD31免疫组化：与假手术组相比，模型组大鼠缺血侧大脑皮质中CD31（P<0.01）显著升高；与模型组相比，运动预处理组大鼠缺血侧大脑皮质中CD31（P<0.01）进一步升高。⑥VEGF、VEGFR2、Dock6蛋白质免疫印迹：与假手术组相比，模型组大鼠缺血侧大脑皮质VEGF（P<0.05）、VEGFR2（P<0.05）、Dock6（P<0.01）蛋白表达含量升高；与模型组相比，运动预处理组大鼠缺血侧大脑皮质中VEGF（P<0.05）、VEGFR2（P<0.05）、Dock6（P<0.01）蛋白表达含量进一步升高。结论：运动预处理可有效促进脑缺血后血管新生，减轻脑缺血再灌注以后的神经功能缺损表现，这一作用可能与其激活VEGF/VEGFR2/Dock6信号途径有关。

• 基于叠加效应的全身振动联合蹲起同步训练对脑卒中患者步行功能的影响

  徐冬艳,王卫宁,梁思捷,刘加鹏,潘 力,刘 罡,吴 毅,朱玉连,

  目的：探讨基于叠加效应的全身振动联合蹲起同步训练对脑卒中患者步行功能的影响。方法：选取复旦大学附属华山医院康复医学科（浦东院区）40例监护或者辅助具下，可以独立步行的脑卒中患者，随机分为全身振动训练组（WBVT组）和对照组，两组均采用常规康复治疗，每天40min。WBVT组在常规康复治疗的基础上增加全身振动联合蹲起同步训练，20min/次/天。对照组在常规康复治疗的基础上增加在全身振动平台上无振动站立，20min/次/天。分别在入组时和干预4周后，采用穿戴式三维步态评估仪对患者步行能力进行评估，使用表面肌电图仪采集患者步行过程中的股直肌和股二头肌长头的肌电信号，并对干预前后的数据进行统计学分析。结果：经过4周干预，两组的步速和步幅均比治疗前有提高（P<0.05），且WBVT组均优于对照组（P<0.05）；WBVT组膝关节摆动角度较治疗前有提高（P<0.05），明显优于对照组；在患侧单支撑相（SS），WBVT组双侧股直肌和股二头肌协同收缩率干预前后均有差异（P<0.05）；在患侧摆动相（SW），两组双侧股直肌和股二头肌协同收缩率干预前后均有差异（P<0.05），但干预后WBVT组患侧优于对照组（P<0.05）。结论：基于叠加效应的全身振动联合有节律的蹲起同步训练能够改善患者步行速度、步幅和下肢肌肉协同收缩率，改善患者步行功能。

• 低频重复经颅磁刺激联合康复机器人治疗脑卒中手功能障碍的临床研究

  仇慕磊,王传杰,陈本梅,蒋理想,

  目的：观察低频重复经颅磁刺激联合康复机器人对脑卒中患者手功能障碍的治疗效果。方法：选取在我院康复科治疗的脑卒中手功能障碍患者36例，随机分为试验组（n=18）和对照组（n=18）。两组患者均接受常规治疗。对照组采用健侧1Hz重复经颅磁刺激治疗，试验组在对照组的基础上增加手功能康复机器人治疗，共持续治疗4周。于治疗前、治疗2周、治疗4周后采用皮质运动诱发电位（motor evoked potential， MEP）、中枢运动传导时间（central motor conduction time， CMCT）、患侧上肢Fugl-Meyer评分（Fugl-Meyer assessment， FMA）、运动强度指数（motricity index，MI）评分进行评定。结果：治疗4周后两组患者MEP、CMCT、FMA、MI较治疗前均有明显改善，差异均有显著性意义（P<0.001）。治疗4周后试验组MEP、CMCT、FMA、MI较对照组明显改善，差异均有显著性意义（P<0.05）。结论：健侧低频重复经颅磁刺激联合康复机器人可以明显改善脑卒中患者的手功能障碍。

• 华山版听觉词语学习测验在主观认知下降和轻度认知障碍患者中的应用初探

  周秋敏,高雅新,王 彤,钟 倩,吴 含,孙翠云,汤 瑶,田慧芳,杨 茜,朱 奕,

  目的：探索华山版听觉词语记忆测验（auditory verbal learning test-Huashan version，AVLT-H）在主观认知下降（subjective cognitive decline， SCD）和轻度认知障碍（mild cognitive impairment，MCI）患者记忆功能障碍中的应用价值。方法：筛查招募的老年人，根据入组标准分为三组，即正常组、SCD组和MCI组，并完成神经心理学测试简易智能精神状态检查（mini-mental status examination，MMSE）、北京版蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment-Beijing version，MoCA-BJ）及AVLT-H，从而获得MMSE、MOCA、AVLT-H的即刻回忆N1、N2、N3、延迟回忆N4、N5、线索回忆N6及再认N7得分；结果：①三组老年人的神经心理学测试发现MMSE、MoCA及AVLT各项评分均存在显著性差异（P<0.0167）。采用Bonferroni法校正显著性水平的事后两两比较发现，MMSE和MoCA评分在SCD与NC之间（P<0.001）、MCI与NC之间（P<0.001）均有显著性差异，在MCI与SCD之间无显著性差异；N1评分在MCI与NC之间（P=0.013）、MCI与SCD之间（P=0.001）均有显著性差异，在SCD与NC之间无显著性差异；N2、N3、N4、N5、N6及N7评分在MCI与NC之间（P<0.001）、MCI与SCD之间（P<0.001）均有显著性差异，在SCD与NC之间无显著性差异。②分别以NC组和SCD组为状态变量对MMSE、MoCA和AVLT-H得分进行曲线下面积检测，发现对于区分MCI和SCD，AVLT-H各项得分具有较大的曲线下面积，且敏感度和特异度较高，N1和N7的敏感度最高；对于区分MCI和NC，AVLT-H和MoCA得分具有较大的曲线下面积，且敏感度和特异度均较高，N4、N6和N7的敏感度最高。 结论：AVLT-H可完善MMSE、MoCA对于MCI和SCD的界定诊断，值得将AVLT-H作为MCI和SCD的常规评估方法，即联合使用AVLT-H、MMSE或MoCA可提高其诊断的准确性。

• 重复经颅磁刺激对阿尔茨海默病患者临床症状及血浆微小核糖核酸-125b、血浆磷酸化Tau-181蛋白的影响

  张凤霞,张 旻,朱珊珊,

  目的：观察重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation， rTMS)对阿尔茨海默病(Alzheimer's disease， AD)患者认知功能、神经精神行为症状及血浆微小核糖核酸-125b（microRNA-125b， miR-125b）、血浆磷酸化Tau-181蛋白（phosphorylated Tau181 protein， P-tau181）表达的影响。方法：筛选轻中度AD患者34例，随机分为对照组（n=16）和试验组（n=18）。对照组采取认知训练及重复经颅磁伪刺激，试验组采取认知训练结合重复经颅磁真刺激。磁刺激强度为100%的静息运动阈值，频率为10Hz，每日治疗1次，每周治疗5天，持续4周，刺激脑区为左侧前额叶背外侧区和左侧颞叶区。在治疗前、后进行Addenbrooke-Ⅲ认知检查（the Addenbrooke Ⅲ cognitive examination， ACE-Ⅲ）、简易精神状态量表（mini-mental state scale， MMSE）及神经精神症状问卷（neuropsychiatric inventory， NPI）评估，并采用实时荧光定量聚合酶链式反应（real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction， qRT-PCR）技术检测微小miR-125b表达量，酶联免疫吸附测定（enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA）技术检测P-tau181的浓度。结果：治疗结束后，试验组ACE-Ⅲ、MMSE和NPI评分以及miR-125b、P-tau181均较组内治疗前显著改善，差异具有显著性意义（P<0.05），且上述指标与对照组治疗后相比，差异具有显著性意义（P0.05）。结论：rTMS能改善轻中度AD患者的认知功能及神经精神行为症状，这可能与rTMS促进血浆miR-125b的表达和抑制P-tau181蛋白产生相关。

• 康复操干预训练改善女性甲基苯丙胺成瘾者的抑制能力：事件相关电位研究

  张燕会,唐 傲,周成林,徐 畅,

  目的：本研究旨在探讨康复操干预训练对女性甲基苯丙胺成瘾者抑制能力的改善作用及其大脑活动特征。方法：将52例女性甲基苯丙胺成瘾者随机分为干预组和对照组，在10周干预前后分别完成停止信号任务和苯丙胺渴求量表，记录和分析反应时、苯丙胺渴求度得分、P3波幅。结果：相比于对照组，后测时干预组完成停止信号任务的反应时显著降低（P=0.003）、诱发的P3波幅显著增加（P=0.031），对苯丙胺渴求度得分显著降低（P=0.012）。结论：对女性甲基苯丙胺成瘾者进行康复操训练干预，可有效提升其抑制能力，从而降低对苯丙胺的渴求度。

• 运动贴扎联合体外冲击波治疗足底筋膜炎的疼痛、功能活动及足底压力评估

  柯竟悦,马圣楠,董洪铭,沈 双,李建萍,张洪浩,刘 超,李古强,

  目的：结合足底压力评估，探究运动贴扎联合体外冲击波治疗足底筋膜炎的临床疗效。方法：本研究纳入67例来院就诊的单侧足底筋膜炎患者，随机分为对照组和试验组，两组患者均予以健康宣教及体外冲击波治疗（ESWT） ，试验组在此基础上联合运动贴扎（KT）治疗。采用疼痛视觉模拟评分、AOFAS踝与后足功能评分量表，评估患者疼痛程度及功能活动；采用鞋垫式足底压力测量系统测量患者足底各区压力峰力值。比较治疗前、治疗第3周、治疗第5周的临床疗效及患侧足底压力变化。结果：治疗前两组患者各项指标差异均无显著性意义（P>0.05）。与治疗前相比，治疗第3周、治疗第5周，两组患者的疼痛程度及功能活动的量表评分、足底压力均出现明显改善，差异有显著性意义（P0.05），而足底压力分析存在显著性差异（P<0.05），运动贴扎联合治疗组足跟内侧的峰力值体重比显著大于对照组。治疗第5周，两组患者的疼痛程度及功能活动的量表评分、足底压力的组间差异均存在显著性意义（P<0.05），运动贴扎联合治疗组在疼痛改善情况、功能活动情况显著优于对照组，中足、后足负重也显著高于对照组。结论：相比单纯的体外冲击波治疗，辅以运动贴扎进行联合治疗能够更好地缓解疼痛、改善后足功能、纠正异常的足底负重、改善患者步态。

• 基于多通道表面肌电探讨不同角速度下膝骨关节炎患者生物力学基础的研究

  李捷婷,陈耿钊,方倩颖,苏 静,陈 博,苏婵娟,

  目的：应用表面肌电图观察和分析膝骨关节炎（knee osteoarthritis， KOA）患者股四头肌表面肌电活动。方法：采用全无线肌电测试系统评测30例KOA患者（KOA组）和30例健康受试者（CON组）在不同角速度（60°/s、90°/s、180°/s）膝关节屈伸运动等速肌力测试下，股内侧肌、股直肌和股外侧肌的表面肌电图，并记录KOA组受试者股内侧肌、股直肌和股外侧肌肌肉厚度与膝痛程度，以评估肌电数据和临床指标的相关性。结果：KOA患者和健康受试者在各不同角速度60°/s（P<0.001）、90°/s（P<0.01）、180°/s（P<0.01）膝关节屈伸运动中屈膝最大力矩与伸膝最大力矩均具有显著性意义，且KOA组膝关节屈伸最大力矩平均值均低于CON组。在角速度为60°/s等速肌力测试时，KOA组股外侧肌的中值频率差值率（P<0.05）、股直肌的均方根值（P<0.01）与相应对照组具有显著性意义；在角速度为90°/s等速肌力测试时，两组受试者的股直肌均方根值存在显著性差异（P<0.05）；在角速度为180°/s时，两组的股直肌中值频率差值率（P<0.05）和均方根值（P<0.05）存在显著性差异。在多元线性回归与基于随机森林算法的数据回归分析中，无论是肌肉厚度还是膝痛程度，与临床指标关系最显著的肌电特征均为伸膝运动时的最大力矩。结论：KOA患者股四头肌肌力下降，需要更多的肌肉协同收缩才能完成动作，容易造成肌肉疲劳。伸膝力矩与股四头肌肌肉厚度和膝周疼痛密切相关，有望作为KOA诊断的重要指标。

• 电动下肢假肢多路况控制策略研究

  耿艳利,刘松岳,王希瑞,宣伯凯,

  目的：电动下肢假肢具有较强的非线性和耦合性，针对假肢在不同地形间行走时存在的外部扰动问题，本文提出了积分滑模控制策略。方法：采集人体下肢在平地、上/下斜坡及上/下楼梯五种路况下的运动信息，根据足底压力信息将不同路况的一个完整步态周期划分为支撑期及摆动期两个模态，并分别进行人体下肢运动学分析；利用拉格朗日方程建立假肢支撑期与摆动期的动力学模型；在五种运动模式下，设计积分滑模控制器对假肢进行控制，并进行联合仿真验证。结果：膝踝假肢轨迹跟踪收敛速度加快，误差降低。结论：积分滑模控制器对于外部扰动具有明显的补偿作用，提高了假肢在多路况行走时的控制效果。

• 医养结合机构老年人辅助器具使用现状及影响因素分析

  饶千宜,王 俊,白定群,肖明朝,

  目的：调查医养结合机构内老年人辅助器具使用现状及其影响因素，为老年人辅助器具服务体系建立与健全提供参考依据。方法：采用方便抽样法，运用医养结合机构老年人辅助器具使用与需求现状调查问卷调查重庆市17家医养结合机构2653名老年人，采用Logistic回归进行影响因素分析。结果：医养结合机构老年人辅助器具使用率为74.44%、需求率为83.79%、满意率为29.42%。矫形器和假肢类辅助器具使用率与需求率最高，就业和职业培训辅助器具最低；Logistic回归分析显示，性别、文化程度、年龄、经济收入、残疾人证情况、慢性病数量、肢体功能障碍、视觉功能障碍、听觉功能障碍、认知功能、日常生活活动能力等是老年人辅助器具使用的影响因素。结论：医养结合机构老年人辅助器具使用人数多、需求高、影响因素复杂且满意度低，应推进各部门辅助器具服务网络资源整合，推动职业化体系建设，加大人才培养力度，促进辅助器具知识宣传与普及落地化，加大辅助器具产品创新与研发力度，健全辅助器具服务体系。